Kwaliteit & veiligheid

Vanzelfsprekend rekenen onze patiënten op kwalitatief goede en veilige zorg. Zorg is echter mensenwerk. We leren van wat er goed gaat, we verbeteren prospectief en we leren van zorg die anders loopt dan we bedoeld hadden. In ons veiligheidsmanagementsysteem houden we zicht op risico’s, leren we wat er beter kan en op basis hiervan ondernemen we actie om verbeteringen te realiseren. Desondanks zijn er patiënten die een vervelende ervaring hebben . Wij doen ons best om dit te bespreken, ervan te leren en ongenoegen weg te nemen.

Als er sprake is van een incident of calamiteit, dan onderzoeken we grondig welke factoren eraan hebben bijgedragen dat er in de zorg iets niet volgens plan is gelopen. Ook kijken we hoe we herhaling in de toekomst kunnen voorkomen en we de kwaliteit van onze zorg en patiëntveiligheid verder kunnen verbeteren. Zo houden we bij alle zorgafdelingen complicatiebesprekingen en zijn er diverse keren per jaar reflectiebijeenkomsten en luister- en leerbijeenkomsten. Ook speelt de Adrienne Cullen-lezing een belangrijke rol in het bespreekbaar maken en leren van incidenten. In 2021 vond de derde Adrienne Cullen-lezing plaats. Een andere belangrijke slag die we in 2021 hebben gemaakt is de doorontwikkeling van ons kwaliteitsmanagementsysteem, waardoor de vindbaarheid van protocollen is verbeterd en de dwarsverbanden zichtbaar zijn.  

Opvolging van diagnostiek

Om de patiëntveiligheid verder te verhogen hebben we in 2021 de verbeterslag voor het opvolgen van diagnostische uitslagen verder doorgezet. Per jaar doen we in het UMC Utrecht ongeveer 200.000 keer beeldvormende diagnostiek (o.a. MRI-scan, röntgenfoto en CT-scan) en zo’n 5 miljoen laboratoriumbepalingen (o.a. bloedonderzoek). Daarnaast vindt ook pathologische, genetische en medisch microbiologische diagnostiek plaats. Dit is een complex proces met diverse stappen waarin soms dingen misgaan. Soms bereikt de uitslag van aangevraagde diagnostiek de zorgverlener niet of niet tijdig. Gemiste diagnostiek kan ernstige gevolgen voor een patiënt hebben.

In 2021 hebben we diverse verbeteracties doorgevoerd om ervoor te zorgen dat de uitslagen van diagnostiek goed bij de zorgverlener en de patiënt terecht komen, zodat indien nodig tijdig de juiste behandeling ingezet kan worden. Zo hebben we het beleid en de werkprocessen verduidelijkt en het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) voor zorgverleners gebruiksvriendelijker gemaakt. Samen met de afdelingen zijn afspraken gemaakt over het verder reduceren van de risico’s op gemiste diagnostiek.

Ontslagcommunicatie verbeterd

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​In 2021 hebben we onze ontslagcommunicatie sterk verbeterd. Voor de continuïteit van zorg is het belangrijk dat de huisarts van een patiënt snel op de hoogte is na een klinische opname in het ziekenhuis. Een goede en snelle informatieoverdracht is hiervoor noodzakelijk. Ons doel is om binnen 24 uur na ontslag een bericht te versturen naar de huisarts, waarin staat beschreven wat de diagnose was, welke behandeling(en) de patiënt heeft ondergaan, welke medicatie de patiënt in het ziekenhuis heeft gekregen en thuis moet innemen, en wat de verdere afspraken zijn. Daarna volgt in sommige gevallen nog een uitgebreide ontslagbrief. Onze ambitie is om bij 90% van de overdrachten naar huis of naar een andere instelling binnen 24 uur een ontslagbericht te sturen naar de huisarts/ verwijzer. In januari 2021 verstuurden we minder dan 30% van de ontslagberichten op tijd. In december 2021 al meer dan 53%.

Incidenten, calamiteiten, klachten

Dagelijks werken onze professionals gepassioneerd om de beste zorg aan patiënten te verlenen. Soms verloopt dit helaas anders dan beoogd en kan er een incident of calamiteit optreden. Ook kan een patiënt een vervelende ervaring hebben en een klacht indienen. In alle gevallen is ons beleid erop gericht om de betreffende patiënt en/of nabestaanden zo goed mogelijk te helpen en om actief van een incident, calamiteit of klacht te leren. Hiermee willen we een dergelijke situatie in de toekomst voorkomen en de kwaliteit van onze zorg en patiëntveiligheid verder verbeteren.

Het aantal incidentmeldingen is gedaald ten opzichte van andere jaren. We vermoeden dat de terugval in reguliere zorg tijdens de COVID-19- pandemie hierbij een rol heeft gespeeld. Zie figuur 1.

Figuur 1: Aantal meldingen incidenten patiëntenzorg (MIP)

Het aantal (mogelijke) calamiteiten ligt in 2021 rond hetzelfde niveau als in 2020 en relatief lager dan de jaren daarvoor. We vermoeden dat de terugval in reguliere zorg tijdens de COVID-19-pandemie hierbij een rol heeft gespeeld. Het aantal gemelde (mogelijke) calamiteiten is in dezelfde ordegrootte als dat van andere umc’s. Zie figuur 2.

Figuur 2: Aantal meldingen (mogelijke) calamiteiten

Het totaal aantal klachten in 2021 is weer enigszins terug naar het gemiddeld aantal klachten over de afgelopen jaren. Wij verklaren de teruggang in 2020 door de afschaling van de zorg en door de sympathie voor de zorg ten tijde van de heftige coronapandemie. Zie figuur 3.

Figuur 3: Aantal klachten bij Klachtenbemiddeling

Patiënt Support en Peer Support

Een calamiteit, incident of andere aangrijpende zorggerelateerde gebeurtenis heeft grote impact op de betrokken patiënt en zijn/haar naasten én op zorgverleners. Daarom bieden we patiënten en hun naasten ondersteuning vanuit de directie Kwaliteit & Patiëntveiligheid via onder andere Patient Support. Collega’s ondersteunen elkaar via een formele structuur met collegiale opvang (Peer Supporter netwerk). Daarnaast ondersteunen collega’s elkaar ook informeel.

In 2021 hebben we 21 keer Patient Support aangeboden (20 keer in 2020). Het Peer Support team verleende in 2021, net als in 2020, 50 keer Peer Support aan collega’s. Dit was zowel één-op-één als in groepsverband na traumatische gebeurtenissen in het ziekenhuis. Ook zijn er in 2021 10 nieuwe Peer Supporters getraind. In totaal waren er in 2021 86 collega’s die Peer Support kunnen verlenen (83 in 2020).

Lees meer over hoe we binnen het UMC Utrecht omgaan met incidenten , calamiteiten en klachten .